Koszty leczenia i rehabilitacji po wypadku — kiedy sąd uznaje je za zaniżone

Zaniżenie kwoty rekompensaty po wypadku bardzo często polega na pominięciu części medycznie uzasadnionych wydatków, a nie tylko na przyznaniu zbyt niskiej sumy ogólnej. Towarzystwa ubezpieczeniowe nierzadko odmawiają pokrycia pełnych kosztów leczenia, specjalistycznej rehabilitacji czy zakupu niezbędnego sprzętu ortopedycznego, uznając je za wykraczające poza standardowe procedury. Dzieje się tak mimo faktu, że zgodnie z artykułem 444 paragraf 1 Kodeksu cywilnego sprawca szkody lub jego ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wszelkie koszty wynikające z uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Sytuacja ta stawia poszkodowanych przed koniecznością samodzielnego finansowania powrotu do sprawności, co nierzadko stanowi ogromne obciążenie dla domowego budżetu. Spory na tym tle często przenoszą się na salę sądową, gdzie szczegółowo ocenia się zasadność poszczególnych roszczeń i analizuje zgromadzoną dokumentację. W przypadku postępowań dotyczących roszczeń po wypadkach komunikacyjnych istotne staje się wykazanie ścisłego związku między zaistniałym zdarzeniem a podjętą, często niezwykle kosztowną terapią.

Jakie wydatki wchodzą w zakres roszczenia po urazie?

Zgłoszenie szkody na osobie po wypadku komunikacyjnym inicjuje proces, w którym likwidator ocenia zasadność zgłoszonych wydatków. W ramach roszczenia o zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji uwzględnia się bardzo szeroki katalog obciążeń finansowych poniesionych przez poszkodowanego. Podstawowe pozycje to opłaty za prywatną hospitalizację, specjalistyczne zabiegi operacyjne, zakup nierefundowanych leków oraz materiałów opatrunkowych. Roszczenie odszkodowawcze obejmuje również koszty dojazdów do placówek medycznych na wizyty kontrolne i zabiegi, a także wydatki na zakup sprzętu pomocniczego, takiego jak kule ortopedyczne, ortezy, stabilizatory czy wózki inwalidzkie. Orzecznictwo dopuszcza ponadto zwrot kosztów opieki sprawowanej przez osoby trzecie, nawet jeśli pomocy udzielali wyłącznie najbliżsi członkowie rodziny.

Przepisy prawa cywilnego stanowią, że naprawienie szkody na osobie uwzględnia wszelkie celowe i bezpieczne dla zdrowia koszty leczenia. W praktyce oznacza to, że poszkodowany nie jest bezwzględnie skazany na korzystanie wyłącznie z państwowej opieki zdrowotnej. Jeżeli czas oczekiwania na zabieg lub rehabilitację w placówkach mających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia jest zbyt długi i stwarza ryzyko utrwalenia niepełnosprawności, uzasadnione staje się podjęcie leczenia w sektorze komercyjnym. Ocenie podlegają nie tylko opłaty już poniesione w trakcie trwania rekonwalescencji, ale także odpowiednio udokumentowane wydatki na niezbędną kontynuację terapii w przyszłości.

Weryfikacja dowodów i stanowisko ubezpieczyciela

Podczas wykazywania niezasadności zaniżenia wypłaty fundamentem jest zgromadzenie odpowiedniego materiału dowodowego przez stronę poszkodowaną. Najważniejsze znaczenie w sprawach majątkowych mają rachunki oraz imienne faktury, które jednoznacznie potwierdzają wysokość poniesionych nakładów finansowych. Sama kwota na dokumencie księgowym to jednak zdecydowanie za mało dla instytucji wypłacającej środki. Wymagana jest również spójna dokumentacja medyczna potwierdzająca konieczność wdrożenia konkretnej ścieżki terapeutycznej. Skierowania, zalecenia lekarza prowadzącego i wyciągi z historii chorób stanowią twardy dowód na to, że dany wydatek pozostaje w ścisłym związku przyczynowo-skutkowym z urazem odniesionym w konkretnym wypadku. Postępowania sądowe w sprawach cywilnych, w tym te obejmujące zaniżone odszkodowania Bielsko Biała, wymagają rzetelnego przygotowania pism procesowych i wniosków dowodowych. Reprezentację klientów w sporach o świadczenia z tytułu czynów niedozwolonych sprawuje Kancelaria Adwokacka Adwokat Zofia Lubańska, badając poprawność decyzji wydawanych przez podmioty ubezpieczające.

Zdarza się bardzo często, że towarzystwa ubezpieczeniowe kwestionują długość lub intensywność leczenia usprawniającego, szukając w ten sposób oszczędności. Ubezpieczyciel najczęściej odmawia wypłaty za prywatną rehabilitację uznaną za nieadekwatną do skali obrażeń poszkodowanego. Odmowa bywa argumentowana teoretyczną możliwością skorzystania z darmowych świadczeń w systemie publicznym. Zgodnie jednak z uchwałą Sądu Najwyższego o sygnaturze akt III CZP 5/16 sprawca lub zakład ubezpieczeń ponosi odpowiedzialność za koszty prywatnego leczenia. Poszkodowany musi jedynie udowodnić, że skorzystanie z usług komercyjnych było w jego przypadku konieczne i w pełni uzasadnione medycznie. Sama decyzja odmowna wydana na etapie przedsądowym ma charakter wyłącznie jednostronny i nie blokuje możliwości dochodzenia brakującej kwoty na drodze sądowej.

Rozstrzygnięcie sporu o właściwą wysokość rekompensaty finansowej opiera się w głównej mierze na obiektywnych dowodach naukowych i specjalistycznych ocenach medycznych. Na etapie postępowania przed sądem decydującą rolę odgrywa zawsze opinia sporządzona przez niezależnego biegłego lekarza odpowiedniej specjalności. Biegły sądowy weryfikuje rzeczywisty zakres uszczerbku na zdrowiu oraz celowość dotychczasowego postępowania leczniczego. Jego rzetelna opinia pomaga sędziemu ustalić, czy koszty prywatnych wizyt, dodatkowych cykli rehabilitacji i nowoczesnego zaopatrzenia ortopedycznego były obiektywnie uzasadnione. Kompletna dokumentacja zbierana na każdym etapie prywatnych konsultacji upraszcza udowodnienie racji, ułatwiając biegłemu odtworzenie pełnego obrazu pourazowych następstw. O ostatecznym ustaleniu, że pierwotna wypłata zaniżyła ramy rekompensaty, decyduje kompleksowa ocena stopnia ciężkości obrażeń oraz spójność dowodów zebranych w aktach sprawy.